河南科技大学第一附属医院心血管内科杨喜山
王先生，61岁，近4个月以来，白天或夜间睡觉时，反复发生恐慌、气急、恐慌，持续时间3~10分钟后，可自行缓和，共发作20次以上。我市多家综合医院就诊未明确诊断。在作24小时动态心电监测的当天夜晚，症状再发，当时心率在每分钟86次，未发现明显心律失常。根据某医院的冠状病毒造影，右侧冠状病毒分支局限性狭窄80%，诊断为冠心病，在此狭窄处放置药物支架。支架术后，患者的症状仍在反复发作。虽然症状持续时间很短，但患者感觉十分痛苦、恐惧，有濒临死亡的感觉。河南科技大学第一附属医院心血管内科杨喜山由人介绍，患者到我这里就诊。经过详细询问病史，患者近10年以来，间断发作上述症状，发作次数较少，每年1次。只是近4月以来发作频繁了。诊断为惊恐障碍，是一种在综合医院心血管内科比较常见的心理疾病。患者合并冠心病，但症状发作与冠心病无直接关系。经过心理治疗和药物治疗3个月，患者的症状完全缓和。继续服药治疗一年。为什么心理疾病在患者的身体出现身体症状？原来，人是身体和心理的统一体。在统一体内，躯体和心理互相联系，互相依赖，密不可分。躯体疾病可以引起一系列的心理反应，甚至可以导致严重的心理疾病。心理疾病可以在躯体的多个系统上出现各种各样的症状，严重者可以导致躯体器质性病变。王先生这样的患者很多。体现症状的心理疾病很多，如抑郁症、广泛焦虑、恐怖症和体形障碍等，患者反复到多家综合医院就诊，无法明确诊断，常年被误诊和误治，这种现象已经引起国内外有识之士的关注。这种情况分为
1心理疾病单独发生，不合并身体疾病
不同心理疾病具有不同的精神症状特征:抑郁症是综合医院最常见的心理疾病，其核心症状是情绪低落，思维缓慢其他常见症状主动活动明显减少，悲观绝望，生活如年，对生活失去兴趣的自责自罪，常常感到内疚，认为一切都是灰色的，严重的是消极、厌世观念自杀行为。广泛的焦虑症表现为患者总是担心、紧张和恐惧，客观上没有什么威胁和危险和不好的结局。患者也知道这是主观的考虑，但患者无法控制而烦恼。恐怖障碍是突然的恐怖体验，窒息临近，死亡临近，恐怖万状，到处呼救，常伴有明显的心血管、呼吸、神经和全身症状。身体形式障碍是以多种多样、多变身体症状为中心的神经症，常有明显的抑郁和不安，是慢性变动的疾病。
即使不合并身体疾病，上述心理疾病也经常出现身体，如消化系统、神经系统、泌尿生殖系统等各种症状。由于这些患者对身体上的症状十分关注，忽略了心理上的症状，综合医院医生对心理上的疾病认识也不够，认可率相对较低，很多患者长期误诊误治。为了引起心理疾病身体症状的关注，我在这里引用了资料。世界卫生组织14个国家参加，以15个城市为中心的世界性合作研究综合医疗机构中的心理障碍的报告显示，99.1%的心理疾病患者以身体症状为中心在综合医院各科就诊。综合医疗机构临床医生对心理障碍的识别能力不高，15个中心识别率的中位数为51.2%，上海市识别率仅为16%，排在最低位置。这些心理疾病可以在心血管系统中出现心慌、胸痛和气短等症状，持续时间从几分钟到几小时，甚至几天不等，一般与疲劳无关，个别患者可以与疲劳有关。有些患者在心力衰竭这样的夜晚突然呼吸困难。心电图可以改变心肌缺血。老年人容易被误诊为冠心病和心力衰竭，年轻人容易被误诊为心肌炎，或者笼统地被诊断为心脏神经症，得不到有效的治疗。对于冠状动脉造影检查正常的胸痛病人，有研究发现惊恐障碍或抑郁症往往是一个重要原因。对因胸痛而行冠状动脉造影的患者中，正常或接近正常的冠状动脉占10-40%，其中15%有恐恐发作，25%有重度抑郁。
2心脏科心身疾病
这类病人的心理因素在身体疾病的发生、发展和康复的全过程中起着关键的作用。心血管内科比较常见的冠心病、高血压、心律失常和心衰等都是心身疾病，患有这类疾病的患者往往会合并不同程度的抑郁和焦虑症状。以下是一些重要的研究结果，希望这些资料能给综合医院心血管内科医生敲响警钟:2004年4月至2005年2月期间，中华医学会组织相关专家对4个城市开展了中国城市非精神科患者抑郁、不安和抑郁综合不安症状患者患者患者率研究的工作，综合医院患者中抑郁不安的患者率非常高，约5分之一的患者有抑郁和不安，综合医院患者抑郁不安的未诊断率达到90%。其中，焦虑症患者的精确诊断率仅为0%-5.7%，抑郁症患者的精确诊断率为5.4%-15.8%。2005年2~3月胡大一等在北京十家二三级医院心血管科门诊，对连续就诊患者进行调查，3260例患者中焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%。心血管科最常见的冠心病和高血压患者中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。国内急性冠状病毒事件后住院患者中抑郁症状合并率为46.6%，其中重症抑郁症发生率为13.4%，不安症状合并率为54%，共病合并率为38%的文献报道，在冠心病患者中，恐怖障碍的共病发生率从6.5%到53%不同的心脏专科门诊患者中，包括被诊断为冠心病的证据和冠心病的造影结果正常的心脏和胸部不适症状的患者中，恐怖障碍的发生率为6%到57%。心力衰竭患者抑郁症合并率高，门诊患者为11-25%，住院患者为35%，心脏衰竭的患者是30%。由于介入治疗费用较高，患者对介入治疗认识不足，对介入手术以后可能出现的并发症过分担心，以致于许多患者出现了用原来的心脏疾病或手术本身都无法解释的新的心脏症状。如果仔细询问，患者可能发生了抑郁、焦虑甚至惊恐发作。
鉴于综合医院心身疾病发生率较高，大量的心理疾病以表现为躯体疾病症状涌向综合医院，而综合医院的医师对于心理障碍识别率低，治疗率更低，以至于这些患者常年奔波于各大型综合医院，花费大量的钱财和精力进行各种检查和治疗。遗憾的是，大多数患者长期被误诊和误治。这种现象已经引起了高层卫生经理的高度重视。中国精神卫生工作计划(2002年至2010年)制定的具体目标和指标:提高综合医院、基层医疗卫生机构的抑郁症认定率，提高抑郁症患者的治疗比例。到2005年，地市级以上综合医院抑郁症认定率达到40%，县级综合医院达到30%，到2010年分别达到60%、50%。到2005年，抑郁症患者接受治疗的比例在现有基础上提高了60%，到2010年提高了120%。目前，综合医院医生对心理障碍的认定率仍然很低，与中国精神卫生工作计划(2002-2010年)制定的具体目标远远不同于指标。卫生管理部门和各级综合医院的任重道远，等待我们做的工作太多了。
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