摘要：一老年女性患者出现反复咳嗽、咳痰、气喘等症状10年了，近期因为症状加重前来就医，结合相关检查诊断为慢性肺源性心脏病 、II型呼吸衰竭。入院后经过呼吸机辅助通气，药物治疗，以及进行胸腔闭式引流术治疗，患者症状好转。
【基本信息】女，96岁
【疾病类型】慢性阻塞性肺疾病、II型呼吸衰竭
【就诊医院】马鞍山市中心医院
【就诊时间】2022年8月
【治疗方案】1.持续呼吸机辅助通气 2.哌拉西林他巴唑、布地奈德、痰热清、甲强龙、多索茶碱、沙丁胺醇等药物治疗 3.胸腔闭式引流术
【治疗周期】住院治疗10天
【治疗效果】患者症状较前好转
一、初次面诊
那是8月份的天气，正值夏季，由急诊科推着一个平躺床上的老人走进了抢救室，我作为今天的值班医师，我立即向患者走去，家属将住院许可证递在我手里，病床上的老人精神很差、面色苍白，我询问着患者的病情，家属说：病人反反复复的咳嗽、咳痰和气喘10年了，10天前因汗水打湿身上，减少衣服后就咳喘伴咳痰，为黄色粘痰，但痰不易咳出，感呼吸困难，轻微活动就加重，近来神志不清，无潮热、盗汗，无咳血、胸痛，精神、饮食欠佳，患者既往有10年”慢性阻塞性肺疾病“病史，结合患者目前症状及检查结果，目前诊断：慢性肺源性心脏病 、II型呼吸衰竭。
二、治疗经过
入院后查体：T ：36.5℃，P130次/分，R 26次/分，BP130/70mmHg，SPO2：76％，急性病容，神志不清，喘息貌，口唇发绀，桶状胸，肺部叩诊过清音，双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音，心脏无扩大，双下肢无水肿，根据症状完善相关检查，立即查血气分析：动脉血气分析（未吸氧）示：PH7.18、PC02 92.4mmHg、P02 86mmHg、HC03-34.4mmol/L、S02 93.5%、K+3.74mmol/L、Na+139mmo1/L；心肌酶谱cTnI:<0.1ng/m1Myo:48.04ng/mlCK-MB:17.08↑BNP:93.93pg/ml；肝功：总蛋白：58.1g/1白蛋白：32.0g/1；肾功：尿素：18.03mmo1/1肌酐：104.8umo1/1 尿酸：491.6umo1/1；血常规：白细胞总数12.21×10^9/L，中性粒细胞百分比94.8%， 淋巴细胞百分比1.3%，中性粒细胞绝对数11.58×10^9/L，红细胞计数3.80×10^12/L，血 红蛋白114g/L，血小板185×10^9/L；胸部CT:1.双肺间质性变伴感染。2.心影增大，主动 脉、冠状动脉大量钙化灶3.双肺气肿。4.双侧胸腔积液；心电图：1.窦性心律；2.左前分支传导阻滞；3.室性早搏；4.V1-V4R波递增不良；降钙素原0.14ng/ml；血浆D-二聚体1118.26ng/mL。
图示：胸部CT:1.双肺间质性变伴感染。2.心影增大，主动 脉、冠状动脉大量钙化灶3.双肺气肿。4.双侧胸腔积液针对患者呼吸衰竭情况，二氧化碳潴留明显，不排除支气管哮喘，但考虑患者长期慢阻肺基础疾病，固考虑慢阻肺导致，故排除，所以针对该患者的诊治计划：持续无创呼吸机辅助通气；咳嗽、痰多，双肺干湿啰音多，院外治疗效果差，抗生素 选择需覆盖G-菌，故予以“哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h”抗感染，辅以解痉平喘、止咳祛 痰、护胃及对症支持等治疗。定期监测电解质变化、适时复查血气分析评估患者呼吸衰竭二氧化碳潴留情况；记录24小时尿量；嘱患者家属24小时陪护，避免吸入刺激气体、冷空气，冬季注意保暖。
三、治疗效果
患者经过对症支持治疗之后较前好转，生命体征平稳，氧饱和度90%以上， 呼吸衰竭就是各种原因引起的肺通气和换气功能的障碍,不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳的潴留而引起一系列临床综合征，患者经过呼吸机改善缺氧症状，抗感染、解痉平喘、止咳化痰、雾化吸入、人工振动排痰等治疗方式联合应用，从而患者咳嗽、咳痰，呼吸困难症状较前明显好转，患者精神、饮食较前有所改善。
四、注意事项
1、冬春季节是慢性阻塞性肺疾病并发II型呼吸衰竭的高发季节，所以患者要注意保暖，减少冷空气的刺激，避免受凉感冒。2、患者住院期间使用呼吸机辅助通气，需关注呼吸机配合度，警惕呼吸衰竭进一步加重，患者出院后建议购买家用呼吸机辅助通气，但需警惕呼吸机导致呼吸衰竭进一步加重。3、低盐、低脂饮食，清淡为主，减少辛辣、刺激、干硬食物，尽量以温和养胃的半流质或流质食物为主，补充膳食纤维和维生素，加强微量元素的摄入。坚持长期家庭氧疗，进食清谈，适当体力锻炼。甘氨酸茶碱钠缓释片解痉，预防支气管哮喘等治疗，监测血压及药物不良反应，定期复查，规律复查血气分析、血常规、粪便常规、电解质和血脂等指标的异常。4、禁烟戒酒，避免二手烟、油烟的吸入。
五、个人感悟
在平时临床生活中，遇到慢性阻塞性肺疾病患者出发绀、气促时，我们必须要警惕是不是呼吸衰竭发作，所以如果老年患者有慢性阻塞性肺疾病的基础，那么久一定要注重治疗，因为慢阻肺反复发作很容易诱发呼吸衰竭，现在慢性阻塞性肺疾病并发II型呼吸衰竭治疗中，抗感染以及呼吸机辅助通气占据着重要的地位，积极控制感染、改善缺氧联合治疗使患者症状得到明显的改善，在我国大部分II型呼吸衰竭是在慢性阻塞性肺疾病、慢支炎的基础上发病的，正如该患者是在多年慢性阻塞性肺疾病的基础上发作的，所以患者平素一定要注重杜绝呼吸道感染，坚持长期氧疗改善肺通气功能，当我们在临床上遇到慢阻肺患者突发气促、紫绀、呼吸困难时，应立即查血气分析，不让患者病情恶化，导致患者不可逆的缺氧。
