智齿是人类的第三磨牙，牙齿生长在人类的颌骨上，颌骨的生长发育大约在18岁完成，智齿的正常萌发也在18岁左右，因此第三磨牙通称为智齿。智齿平均每人长2~3颗，最多每人长4颗。然而，由于智齿在颌骨生长、发育和萌发过程中经常受到各种因素的影响和干扰而无法正常萌发，据不完全统计，上颌阻生智齿占8.5%，下颌占52.4%。阻生智齿多，影响人群大。那么，什么因素会阻止智齿呢？我们先从颌骨生长发育开始分析。天津医科大学口腔医院口腔颌面外科乔峰一、颌骨生长发育颌骨分为上颌骨和下颌骨，上颌骨下端和下颌骨上端为牙槽隆，上下牙槽隆上先生长20颗乳牙，然后生长28-32颗恒牙。上下颌牙列形成马蹄铁形状，上下颌牙与牙之间形成咬合关系。6岁左右，第一颗磨牙萌出来，俗称龄牙。上、下六龄齿形成咬合关系后也确定了牙合关系。上颌牙弓复盖在下颌牙弓上。此时，上颌骨的生长发育还在同时进行，下颌骨的生长发育在上颌骨的生长发育和牙齿关系的控制下进行。(一)下颌骨生长发育下颌骨由第一下颌弓下颌突发，首先在下颌突中心形成下颌软骨，也称为Mechel软骨。胚胎第6周，该软骨完全形成，Mechel软骨侧方位于切齿神经和下巴神经交角处出现结缔组织聚集区，分化为骨细胞，出现膜内骨化，形成最初的下颌骨。骨化从此中心在下牙槽神经的下方逐渐向后扩展，沿着切牙神经的下方向前扩展，形成骨组织。同时骨化也在上述神经两侧向上扩展，逐渐形成下颌骨体部的内、外侧骨板和下牙槽神经管和切牙神经管。下颌支是由另一个骨化中心产生的，首先在下颌孔后上方出现一致密的胚胎性结缔组织，然后出现骨膜内成骨，骨化形成下颌升支和嘴突。髁突在下颌支骨化中心后方是锥形软骨，髁突软骨与下颌骨骨化中心融合形成下颌骨。髁突软骨随着生长发育软骨内骨化形成髁头。临近出生时，髁突与下颌体融合，下颌角骨组织不断形成，肌肉附着，增强结合，同时髁头生长增加髁突高度。但是，下颌骨的生长大部分出现在出生后。出生后下颌骨的生长发育主要有两种方式，除髁突处软骨内成骨外，下颌骨大小的增加主要由骨膜内成骨组成。该骨膜下骨表面基质的沉积与肌肉的作用、髁突的成长和牙齿的萌发有关，决定下颌骨的成长，符合功能性成长的理论。1.下颌骨体部垂直方向的生长随着下颌骨内齿胚的发育，牙槽骨也在发育的同时，下颌骨下缘也不断形成新的骨头，提高下颌骨体的垂直高度。2.下颌骨前后方向的生长 主要依靠下颌升支后缘的骨形成和前缘的骨吸收，使下颌升支后移，下颌骨延长。同时骨形成比骨吸收快，升支宽度增加。下颌骨长度生长不足，是造成智齿阻生的一个重要原因。3.下颌骨内外方向生长骨板外有新骨沉积，骨板内有相应骨吸收，增大下颌骨体积，同时骨板保持一定厚度。4.下颌髁突和嘴突的生长髁突是下颌骨的主要生长中心，是下颌骨中最后停止发育的。胎儿期间已形成的骨化髁突和嘴突表面出现继发性软骨，软骨仍在增厚，同时接近骨组织侧逐渐骨化，髁突软骨和嘴突软骨的增殖和骨化使下颌升支和嘴突持续增长。大20-25岁髁突才完全骨化不再生长。(2)上颌骨生长发育上颌骨由第一腮弓上颌突、侧鼻突和中鼻突共同发育，分别形成后牙区上颌骨、上颌额突和前颌骨。上颌骨通过骨膜内骨化发育，骨化中心位于眶下神经发出上门牙神经处和前颌骨处，从骨化中心向各个方向生长，向下形成上颌骨额突，向后形成颧突，向内形成腭突，向下形成牙槽突，向前形成上颌表面组织。新生儿上颌骨结构致密，短而宽，今后主要是骨表面增生和骨缝间质增生向下、向前、向外生长，提高上颌骨的长度、宽度和高度。上颌骨外侧骨板比内侧骨板薄，上颌智齿所在的上颌结节骨质也薄。上颌窦在胚胎3个月时开始形成，出生时仍为始基结构，直径约为5-10mm。其发育主要在出生后，12~14岁的上颌窦发育基本完成，之后由于上颌窦向牙槽突方向生长，上颌窦与牙根非常接近，18岁时发育完全完成。
二、智齿生长发育与萌（一），智齿生长发育的牙齿生长发育是一个连续的过程，包括牙胚的发育、组织形成和萌发。智齿的牙胚4-5岁时在下颌支内开始形成，7-10岁时开始形成硬组织，在17-21岁时开始萌出。1.胚胎发育胚胎由牙板末端结缔组织细胞增生形成，主要由三部分组成:釉料:起源于口腔外胚层，形成釉料。牙齿乳头:起源于外胚间叶，形成牙髓和牙齿本质。牙囊:起源于外胚间叶，形成牙骨质、牙周膜和固有牙槽骨。是包围在釉料和乳头表面的外胚间叶结缔组织，在萌牙过程中起着重要的作用。乳牙胚形成后，牙胚舌侧下端形成相应的恒牙胚，恒牙胚从牙板后方游离端向远中生长，与上下颌弓的长度一致。开始时颌骨没有足够的空间容纳这些牙胚，因此上、下磨牙发育时其合面先分别朝向远中、近中方向，后由于颌骨的发育以及牙根的生长而移到正常位置。2.牙体组织的形成牙硬组织的形成从生长中心开始，磨牙的生长中心位于牙尖处，各生长中心形成生长叶，生长叶融合处形成发育沟。(1)釉质和牙本质的形成 成牙本质细胞先形成一层牙本质并向牙髓中央后退，紧接着成釉细胞分泌一层釉质并向外周后退，如此交叉进行，层层沉积，直至达到牙冠的厚度。智齿牙冠完全形成大约在12-16岁。(2)牙根形成牙冠即将完成发育时，牙根开始发生。牙根的生长来自上皮根鞘，上皮根鞘内侧缠绕的牙齿乳头可分化成牙齿本质细胞，形成牙齿本质，其内牙乳头形成牙髓。上皮根鞘继续生长，从牙冠向牙髓方向弯曲45，形成盘状结构，称为上皮隔离。上皮被包围成向牙髓开放的孔，是未来的根尖孔。这是多根牙根分叉区形成前的牙根发育方式，多根形成时，首先在上皮隔上长出两三个舌形凸起，与对面凸起相连，将单孔分成两三个孔，将来形成两三个根，每个牙根的生长速度相同。在牙根的发育过程中，上皮间隔的位置不变，随着牙根的伸长，牙胚向口腔方向移动，为牙根的持续生长提供间隙。(见图2)
3.牙周组织的形成:牙根形成时，周围牙囊内的细胞分化为牙骨质细胞、纤维细胞、骨细胞，分别形成牙骨质、牙周膜、牙槽骨。
(2)智齿萌牙是指牙冠向合面方向移动，通过骨隐藏和口腔粘膜达到功能位置的复杂过程。1.萌发机制的牙齿萌发是一个多因素参与的复杂过程，其萌发机制尚未确定。萌发过程中主要有以下两种生物学行为:⑶在牙槽骨吸收牙齿萌发的过程中，牙槽骨隐藏的存在广泛的骨骼改建，合方出现骨细胞调节的骨骼吸收，发育中牙根周围的基础区域出现骨骼新生。牙槽骨吸收使恒牙胚合方引导管增宽，从而能容纳牙冠通过，此过程在牙萌出中有重要意义，对于埋伏在牙槽骨中的未萌牙齿，萌出的关键是骨吸收形成萌出通道。另外，发育中的牙齿根尖部的新骨形成也是牙萌出动力之一。⑵ 牙囊的作用牙萌出时合方骨组织吸收形成萌出通道、根分叉区的骨形成、牙根生长以及基底部骨沉积将萌出中的牙齿移动到萌出通道上,这些事件均由牙囊调控，合向、周围以及根尖部牙囊均发生变化。合向部位的牙囊与口腔粘膜固有层连接，形成导管，牙齿萌出时，这里的牙囊单核细胞增加，接受釉上皮发出的信号，转移到骨头凹陷表面，变成破骨细胞，吸收牙槽骨，牙齿萌出通道随着牙冠的移动，牙根的生长填充被动的空间，根尖部的牙囊组织为牙根的形成提供必要的空间，引导牙根向正常的方向生长，基底部的牙槽骨的沉积也是牙齿萌出的动力之一另外，牙囊还可以分泌调控因子与星网状层分泌的细胞因子相互作用调控牙的萌出。有学者认为恒牙胚在牙槽骨中处于流体静压平衡系统中，乳牙受到咬合力和矫正力后，平衡被打破，围绕恒牙胚的牙囊将受到的流体静压转化为细胞内外基质的生物化学信号，发生了一系列形态学、细胞学、生物化学的变化，对牙齿萌发起了调节作用。2.萌发过程分为以下三期:⑴萌发前期的主要变化是牙根形成过程中，牙胚在牙槽骨内的移动。这种移动有两种方式，一种是牙胚的整体移动，二种是牙胚的一部分固定，另一种继续生长，改变了牙胚的中心。前者是指颌骨发育时，由于骨组织的吸收和相反方向的骨组织形成，整个牙胚向骨移动的后者是指牙根形成时，上皮隔离处于固定位置，牙冠向口腔粘膜移动，牙槽突高度也增加。⑶萌出期牙齿通过萌出通道进入口腔，咬合接触，从牙根形成的2/3开始。智齿萌发通常是17-21岁。⑶萌发后期也称为功能性萌发期，牙齿萌发成立后，周围牙周组织和骨组织改建，根尖牙骨质和牙本质沉积，根尖完全形成，一般经过2~3年，智齿根完全形成约18~25岁。合面的不断磨损也由牙齿的轻微合向移动补偿，牙齿也有轻微的侧向移动。三、颌骨、智齿发育与智齿阻生的关系(一)先天性因素1.颌骨发育的退化随着食物的细致，人类咀嚼功能减退，颌骨生长发育也明显退化，主要表现为下颌支和颌弓的长度、宽度、高度减少，其中下颌支的宽度和牙槽的退化最明显。另外，下颌角随着年龄的增长而变小，下颌支前缘的吸收减少，下颌长度的生长不足等也是下颌智齿阻塞的原因。2. 磨耗性间隙原始人类的牙齿的高度和近远中宽度不断磨耗，使后面的牙齿可依次向近中倾移，由于邻牙间的磨耗，智齿有充足的空间可以萌出，避免埋伏阻生。现代人类牙齿磨损减少，智齿萌发时间延迟到18-25岁，颌骨生长接近停滞，智齿萌发受阻。3.遗传性和血统混合遗传和血统混合也是原因之一。遗传性状的表现分为混合型、混合型、互斥型3种。混合型是两亲特征的混合，后代形成新的与任意亲体不同的性状。混杂型是指后代表现父母两方形状的混杂。互斥型是指后代仅表现为某一个亲体单独的遗传性状。4. 病理因素某些全身疾病或局部病变科影响下颌长度的发育，导致牙齿错乱或阻生，如先天性异常下颌综合症、软骨发育不全，还有内分泌疾患，如甲状腺机能减退，或脑下垂体机能减退，也可影响颌骨的生长，牙齿迟萌，智齿阻生。颌骨受外伤、感染、颞颌关节强直等疾病，颌骨生长紊乱，牙齿堵塞或牙列紊乱。(二)后天性因素1. 智齿冠牙合面倾斜角度的变化及牙根形态改变。以前，下颌智齿在下颌支内开始发育，最初牙合面和下颌平面呈一定角度的前倾角，为了得到正常的萌发，必须经历直立过程，前倾角越小越有利于萌发。前倾角的变化可能是智齿冠附近和远中部、附近和远中根的生长速度不完全相同。牙冠近中部和近中根的生长先于牙冠远中部和远中根的生长，智齿可能会直立萌发，在x线片上可以看到一直远中弯曲的近中根，比远中根稍长的牙冠远中部和远中根的生长先于牙冠远中部和远中根的生长先于或者比近中根的生长2.从第二磨牙远中和下颌上升枝离第二磨牙冠远中外形高到下颌上升枝的水平距离大于或等于第三磨牙近中冠的距离，智齿可能萌发。
4前伸咬合。右下智齿阻生有两个要素:一个是冠部的倾斜角度，另一个是智齿近中缘和第二磨齿远中间的间隙小。
3.第二磨牙远中与智齿近中冠缘间隙，即使第三磨牙冠的咬合面、倾斜角度小于35度，也可以萌发的角度，即使第二磨牙冠的远中外形高度接近下颌升枝的间隙，也可以萌发第三智齿，因此第三磨牙近中缘与第二磨牙远中冠、颈部或根部的距离非常接触或接触，智齿也无法达到萌发的目的，因此第二磨牙远中冠、颈根水平与第三磨牙冠的近中缘的水平距离4.第一磨牙咬合关系与智齿阻生上下颌牙列咬合关系与智齿是否萌发有关，日常反合患者日常见智齿阻生现象较少，但小合畸形患者不仅第三磨牙频繁阻生，而且前牙也频繁拥挤，智齿阻生为什么频繁发生在下颌
