摘要：一个外表阳光、帅气，但体型偏瘦的22岁小伙，因打篮球后出现血尿、乏力症状，休息后无缓解，来院就诊。经详细问诊、查体等检查后确诊为胡桃夹综合征，并以增重+随访作为治疗方案，经3天的治疗，患者血尿症状消失，复查尿常规、彩超等均未见异常。
【基本信息】男，22岁
【疾病类型】胡桃夹综合征
【就诊医院】安徽医科大学附属巢湖医院
【就诊时间】2021年10月
【治疗方案】保守治疗（随访+增重）
【治疗周期】住院3天，6个月后随访
【治疗效果】血尿症状消失，复查尿常规、彩超未见明显异常
一、初次面诊
2021年10月份是我第一次见到该患者，是一个看起来是很阳光、很有朝气的小伙子，但体型偏瘦。自述1周前出现肉眼血尿，询问后得知该患者是在打篮球后出现的血尿，当时以为是运动过于激烈引起，并未采取任何治疗，因持续1周该症状依然没有缓解，常感觉乏力，休息后也不见缓解，来我院就诊。
患者无尿频、尿急、尿痛，尿道烧灼感，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀，无黄染等情况。查体：双下肢未见明显浮肿，腹部无压痛，无包茎、包皮过长和包皮嵌顿，阴囊皮肤无红肿，其余也未见异常。患者既往无家族史，无过敏史，无其他基础疾病。建议患者入院进一步完善相关检查，进行诊治，患者同意，于是初步以“血尿”收入我院。
二、治疗经过
患者入院后进一步完善相关检查，身高175cm，体重55kg，皮下脂肪少；血生化、血常规、凝血功能等未见明显异常，尿常规示：潜血阳性，膀胱镜检查为左侧输尿管喷血，肾活检正常，腹部B超、CT提示左肾静脉在肠系膜动脉及主动脉夹角处受压。多普勒超声检查示肠系膜上动脉、左肾静脉等完整，下腔静脉和左肾静脉测压证实左肾回流障碍，左肾静脉压与下腔静脉压力差＞4mmHg。排除先天畸形、外伤、肿瘤、原发性肾脏疾病等病变。通过该患者的症状、体征及相关检查，诊断为“胡桃夹综合征”。
(左肾静脉在肠系膜动脉及主动脉夹角处受压)
于是将这一结果告知患者，并告知患者因目前无其他不适症状，可采取保守治疗。保守治疗主要包括随访及增重、避免剧烈运动等。增重的目的是使皮下脂肪增多，使左肾静脉与肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角填充，改善左肾静脉受压情况。
随访的目的是为了监测体重变化及观察疾病有无缓解。患者积极配合增重，并按照我嘱咐的：日常适当吃高脂肪、高热量的食物，如牛奶、鸡蛋、肉类，以及新鲜的蔬菜、水果，但要注意避免暴饮暴食，避免长期吃，遵循循序渐进的原则。
同时告知患者在此期间要注意避免剧烈运动，以免血尿症状加重，可适当运动，以散步、慢走为主，并在6个月后进行随访。
三、治疗效果
患者6个月后复查，发现在合理饮食，适当运动后，血尿的症状消失了，而且体重现在也胖了10多斤，也没有乏力不适等症状，并在复查前两天还打了场篮球，也没有出现不适症状。于是我让患者复查尿常规、彩超等检查，检查结果显示尿常规阴性，彩超也未见异常。
四、注意事项
1、适当维持体重：防止因过度消瘦导致肠系膜上动脉周边的脂肪组织骤减导致肾静脉受压引起该疾病的发生。适当增加体重后患者血尿症状可明显好转，应维持一个正常的体重。
2、日常生活管理：嘱咐患者日常避免剧烈运动，以免加重病情。并保持均衡饮食，摄入营养价值高的食物，如鸡蛋、牛奶、蔬菜及水果等。同时还要注意饮水，要多饮水，摄入量＞2500ml/d。
3、定期复查：应每年复查1次血、尿常规、彩超等检查，并定期监测症状，出现不适症状及时就诊。
五、个人感悟
胡桃夹综合征又称左肾静脉压迫综合征，是指腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉管腔狭窄而远端部分管腔扩张的现象。临床表现主要有血尿、蛋白尿、一侧腹痛、女性盆腔静脉曲张、男性精索静脉曲张等症状。疼痛可放射到臀部，有时也可在剧烈活动、感冒后出现血尿、蛋白尿、左侧腰腹部不适等症状。建议出现不适症状及时到医院就诊。
临床对胡桃夹综合征的处理包括保守治疗及手术治疗。保守治疗适用于症状不严重的患者，该病例中患者表现为血尿，未有其他不适症状，于是采取了保守治疗，定期复查，并增加体重。因该患者体型偏瘦，皮下脂肪少，会使左肾静脉受压出现血尿的现象，所以建议该患者增重，使左肾静脉与肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角填充，改善不适症状，整体预后较好。
而胡桃夹综合征的手术治疗适用于严重的肉眼血尿甚至合并贫血的患者，目的在于解除左肾静脉受压，改善淤血症状，使左肾静脉内的血流畅通。常见的手术有左肾静脉支架置入术、左肾静脉下移术等，可有效的缓解症状。
